Inschrijven

Onze doelstelling is om gezinnen waarvan één of meerdere kinderen ziek zijn of een beperking hebben een onbezorgde dag/weekend te geven als VIP-gast op circuits in Nederland, Belgie en Duitsland.

Formulier

Gezinsnaam

Wij zijn

Andere ziekte

 

Gezin samenstellingNaamGeboortedatumWie is ziek
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Evenement

 

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon/Mobiel

E-mail *

Extra informatie